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不良反應(yīng)事件報(bào)告方式

不良反應(yīng)事件報(bào)告表

藥品說明書

不良反應(yīng)報(bào)告表

您可以在此填寫在使用浙江醫(yī)藥產(chǎn)品時(shí)遇到的不良反應(yīng)/事件/副作用。

如果您身上發(fā)生了不良反應(yīng)，或者您覺得自己可能正遭遇不良事件，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生尋求建議并填寫此表。

我公司會(huì)依法收集并上報(bào)藥品不良反應(yīng)/事件，在此過程中您的個(gè)人信息及隱私會(huì)受到保護(hù)，請(qǐng)您提供真實(shí)信息，必要時(shí)我公司會(huì)安排專業(yè)人員與您聯(lián)系，為您提供服務(wù)與支持。

備注：

藥品不良反應(yīng)，對(duì)于上市后的產(chǎn)品來說，是指患者在使用正常劑量來預(yù)防、診斷、治療或改善生理功能時(shí)出現(xiàn)的有害和未預(yù)期的對(duì)藥品的反應(yīng)。此外，還包括我們收集到的其他信息，如超劑量用藥、超說明書用藥、禁忌癥用藥、妊娠暴露。

開始之前，請(qǐng)先告訴我們您是誰：

我是醫(yī)療專業(yè)人士（醫(yī)生、護(hù)士、藥師、其他醫(yī)務(wù)人員、藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)從業(yè)人員）

我是患者或患者親友（包括：患者家屬、律師或其他一切與患者有關(guān)的非醫(yī)療專業(yè)人士）

作為報(bào)告者，您是否愿意接受浙江醫(yī)藥因這一不良事件與您取得聯(lián)系

是

否

不良事件報(bào)告（副作用）

關(guān)于您的信息

您的姓名：

您的聯(lián)系方式：

國(guó)家：

因果關(guān)系判定（醫(yī)療專業(yè)人士需提供）

醫(yī)生

醫(yī)院藥師

其他醫(yī)務(wù)人員

藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)藥師

藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)其他從業(yè)人員

與患者關(guān)系（患者或患者親友需提供）

患者本人

患者家屬

患者律師

其他有關(guān)人士

患者信息

姓名：

性別：

出生日期/年齡：

聯(lián)系方式：

身高(cm)：

體重(kg)：

吸煙史

是

否

不詳

飲酒史

是

否

不詳

藥物過敏史

是

否

既往藥品不良反應(yīng)

是

否

原患疾病信息

原患疾病名稱：

不良事件信息

不良事件名稱：

不良事件開始日期：

不良事件結(jié)束日期（若適用）：

不良事件結(jié)局

痊愈

好轉(zhuǎn)

未好轉(zhuǎn)

不詳

有后遺癥

死亡

與浙江醫(yī)藥產(chǎn)品的因果關(guān)系判定（醫(yī)療專業(yè)人士需提供）

肯定

很可能

可能

可能無關(guān)

無法評(píng)價(jià)

懷疑藥品信息：

藥品名稱：

用藥原因：

劑量：

單位：

用法：

用藥頻率：

生產(chǎn)批號(hào)：

用藥起始日期：

停藥日期（若適用）：

若未停用，用量有無改變 ?

增加劑量

減少劑量

劑量不變

停藥或減量后，反應(yīng)是否消失或減輕 ?

有

無

不詳

再次使用此藥品后，是否再次出現(xiàn)同樣反應(yīng) ?

有

無

不詳

附加信息(請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述您的用藥情況及此次不良反應(yīng)的發(fā)生發(fā)展經(jīng)過和針對(duì)此次不良反應(yīng)所做的檢查及處理)

并用藥品信息（若有）